西安医学院学生退学申请审批表
姓名
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| 性别
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| 出生年月
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身份证号
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| 家庭住址
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院（系）
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| 专业及班级
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学号
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| 联系电话
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申请理由：
申请人签字：
年 月 日
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班主任意见：
签字：
年 月 日
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院（系）意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日
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学生处意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日
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教务处意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日
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主管院领导意见：
签字：
年 月 日
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注：此表经主管院领导签字后复印4份，学生处、财务处、院系和学生本人各持一份。原件交教务处存档。退学学生持此表到院系领取学生退学离校清单，办完有关手续后，方可到学生处领取本人纸介质档案。
